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廣東：“門診共濟” 盤活個人賬戶沉積資金

2022-01-28 16:31:04 來源：羊城晚報

職工醫保個人賬戶不是消失了，而是劃出一部分用于“門診共濟”，并升級為“家庭賬戶”，可用于全家人看病買藥。《廣東省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法》日前出爐，引起熱議。27日，針對公眾關注熱點，廣東省醫療保障局作出進一步解讀。據介紹，按照要求，各地級以上市應在今年7月1日前出臺實施細則并執行。

制度內“騰籠換鳥” 盤活個人賬戶沉積資金

據廣東省醫療保障局介紹，廣東省早在2006年就建立門診特定病種保障制度；2008年在全省范圍開展普通門診統籌工作。目前，廣東省已全面開展門診特定病種統籌，19市職工醫保開展普通門診統籌，在一定程度上保障了參保人門診醫療需求。現階段個人賬戶功能已逐步被門診共濟保障替代，但仍存在個人賬戶資金沉積多、監管難，普通門診統籌待遇不高、保障資金來源不足的問題。

通過這次改革，廣東省將從個人賬戶中置換出一定的資金投入職工醫保統籌基金，通過盤活沉積的個人賬戶資金，增強統籌基金共濟效益，擴大門診保障所需的資金來源，實現制度內基金的“騰籠換鳥”。

個人賬戶未消失劃出一部分用于“門診共濟”

廣東省醫療保障局解釋，實施這項改革的背后，是醫保個人賬戶和統籌基金的資金結構的調整。首先要強調的是，個人賬戶沒有取消，資金積累仍然歸個人使用，權益沒有發生變化。但是個人賬戶的劃入結構進行了調整，在職職工個人繳費部分全部劃入個人賬戶，用人單位繳納費用不再劃入個人賬戶，退休人員從按比例劃入改為按定額劃入，額度為2021年各地市基本養老金月平均金額的2.8%。

這也意味著，以后每個人醫保卡個人賬戶的錢有所減少，醫保統籌基金的錢則相應增加。增加的這筆錢主要用于提高職工醫保門診共濟保障待遇。廣東省醫療保障局表示，這就是“共濟保障”的核心——過去，大部分健康人群的醫保個人賬戶存在結余現象，而小部分年老、體弱人群的個人賬戶入不敷出、個人負擔沉重；實施這項改革后，醫保個人賬戶就有了互助共濟的功能，有助于在人群之間分散費用風險。

升級為“家庭賬戶” 可用于全家人看病買藥

在實現“門診共濟”的同時，醫保個人賬戶也將升級為“家庭賬戶”。據介紹，《辦法》明確，個人賬戶可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫療機構就醫發生的由個人負擔的醫療費用；在定點零售藥店購買藥品、醫療器械、醫用耗材發生的由個人負擔的費用；配偶、父母、子女參加居民醫保等的個人繳費；參保人員本人退休時未達到職工醫保最低繳費年限的繳費費用；在定點醫療機構發生的由個人負擔的符合規定的中醫“治未病”費用及其他符合國家、省規定的費用；但不得用于健身、公共衛生等費用。

例如，正當盛年、身體健康的A先生，平時幾乎用不上醫保卡里的錢，而其年老體弱的父母經常看病，醫保卡的錢就入不敷出。如今，A先生可以將個人賬戶中“沉睡”的錢用于給父母看病、買藥的自負費用。

各地市“保高提低” 普通門診統籌報銷不低于50%

由于廣東省經濟社會發展不均衡，各地市醫保政策和待遇存在較大差異。為了推動解決醫療保障發展不平衡不充分問題，盡力公平適度地保障全省參保人的基本醫療保障權益，按照“保高提低”和“保障適度，注重受益面”思路，《辦法》明確了全省普通門診統籌政策范圍支付比例和年度最高限額的最低要求，指導地市合理調整待遇，在堅持保障基本的同時，保持不同統籌地區間支付政策和待遇水平的大致均衡，推進醫保制度保障公平性。

按照《辦法》，參保人在門診就醫，在繼續享受高血壓、糖尿病等門診慢性病以及惡性腫瘤放化療等門診大病方面的保障外，在定點醫療機構發生的廣東省“三大目錄”內的費用，普通門診統籌都予以保障，即普通門診統籌按照廣東省基本醫療保險藥品目錄、醫用耗材和診療項目支付范圍支付。

支付待遇方面，參保人員原則上選定一家定點醫療衛生機構就診，普通門診統籌不設起付標準。在職職工選定在一級醫療衛生機構就醫的，支付比例不低于60%；選定在二級醫療衛生機構就醫的，支付比例不低于55%；選定在三級醫療衛生機構就醫的，支付比例不低于50%。退休人員支付比例適當提高。年度最高支付限額不低于各地市上上年度城鎮在崗職工年平均工資的2%。

對于沒有參加職工醫保的人群，《辦法》也表示，將同步完善城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌待遇，逐步提高保障水平。

標簽：廣東門診個人賬戶